Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Diagnosa Bronkhitis

BAB III

ASKEP PADA KLIEN

III.1 PENGKAJIAN DATA DASAR

I. Identitas Diri Klien

N a m a :Tn. AS

Tanggal masuk RS :14 Oktober 2010

Tempat/Tgl. Lahir :Manado, 13 Maret 1962

Sumber Informasi :Keluarga

U m u r :48 tahun

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat :Kec. Singkil

Status Perkawinan :Kawin

A g a m a :Kristen

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :Tukang Bangunan

Pendidikan :SMA

II. Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama :

Batuk disertai sputum(dahak) selama 4 bulan terakhir, dada terasa nyeri saat batuk, sesak nafas, dan mual-mual.

2. Faktor Pencetus :

Pasien perokok berat, mengkonsumsi rata-rata 2 bungkus per hari.

3. Lamanya Keluhan : 4 hari

4. Timbulnya Keluhan : () bertahap

5. Faktor yang memperberat :
   Debu dan serbuk bahan-bahan bangunan (mis. Sebuk kayu dan semen)

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri membeli obat Mextril dan Konidin di warung

7. Diagnosa Medik :

1.Bronkitis Kronis

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola Nutrisi

• frekuensi makan
  berat badan : 59 kg
  tinggi badan : 160 cm
• Jenis makanan :Daging, sayur, nasi
• Makanan yang disukai :Pisang goreng dan tinutuan
• Makanan yang tidak disukai : Ikan laut
• Makanan pantang :k a c a n g - k a c a n g a n

B. Pola Eliminasi :

• Buang air besar

Frekwensi : 2 kali

Penggunaan pencahar : tidak

Waktu : pagi dan sore

Warna :kekuning an

Konsistensi :padat

• Buang air kecil

Frekwensi :normal

Warna :kuning encer

Bau :normal

C. Pola tidur dan istirahat

• Waktu tidur (jam) :11 malam
• Lama tidur/hari :6 jam / hari
• Kebiasaan pengantar tidur :merokok
• Kebiasaan saat tidur :mendengkur
• Kesulitan dalam hal tidur :
  - menjelang tidur
  - sering/mudah terbangun
  - merasa tidak puas setelah bangun tidur

D. Pola Aktifitas dan Latihan

• Kegiatan dalam pekerjaan : mencampurkan material bangunan
• Olah Raga:tidak
• Kegiatan di waktu luang : santai dengan anak dan cucu
• Kesulitan/keluhan dalam hal :
  - pergerakan tubuh
  - sesak napas setelah mengadakan aktivitas
  - mudah merasa kelelahan

VI. PENGKAJIAN FISIK

Tanda-tanda Vital Saat Pasien Masuk Rumah Sakit

- Suhu tubuh : 400 C (demam)

• Denyut Nadi : 80 kali /menit
• Pernafasan : 28 kali /menit

• Tekanan Darah : 130/80 mmHg 
  
  

Kepala : bentuk : simetris dan oval

Keluhan yang berhubungan : tidak ada

Pusing/sakit kepala :t i d a k

 

Mata : Ukuran pupil5 mm

Isokor:b a i k

Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil

Akomodasi :b a i k

Bentuk :s i m e t r i s

Konjunctiva : merah pucat

Fungsi penglihatan :b a i k

- Baik/kabur/tidak jelas : baik

- Dua bentuk:t i d a k

- Rasa sakit :t i d a k

menggunakan kacamata : tidak

 

Hidung : Reaksi Alergi : bersin bila berdebu

Cara mengatasinya dibiarkan saja

Pernah mengalami flu :Pasie pernah mengalami influensa

Bagaimana frekwensinya dalam setahun s e r i n g

Sinusn o r m a l

perdarahan tidak ada

Mulut & Tenggorokan : Gigi geligi geraham 2 atas tercabut

Kesulitan/gangguan berbicarat i d a k

Kesulitan menelan t i d a k

Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah

 

Pernafasan : Suara paru :k r e k e l s

Pola Nafas : tidak teratur(takhipnoe) Batuks e r i n g

Sputum:ada Nyeri:terasa

Kemampuan melakukan aktifitas s u l i t

Batuk darah pernah(6 bulan lalu)

Rontgen Foto terakhir 4 bulan lalu Hasil b r o n k i t i s

Kulit : Warna : kemerahan seara umum

Integritas :k e r i n g

Turgor :k e r i n g

V. DIAGNOSA MEDIS

Diagnosa keperawatan
Kemungkinan Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
   
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.
   
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.
   
6. Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
   
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
   
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan dirumah.
   

• Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.
  Tujuan :Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan yang adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
  Rencana Tindakan:Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan.
  Rasional : Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit.
  Tinggikan kepala tempat tidur, dorong nafas dalam.
  Rasional : Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, dispenea dan kerja nafas.
  Auskultasi bunyi nafas.
  Rasional : Bunyi nafas makin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi
  Awasi tanda vital dan irama jantung
  Rasional : Takikardia, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
• Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
  Tujuan : perbaikan dalam pola nafas.
  Rencana Tindakan:
  Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernafasan bibir
  Rasional : Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan bernafas lebih efisien dan efektif.
  Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dan periode istirahat
  Rasional : memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas tanpa distres berlebihan.
  Berikan dorongan penggunaan pelatihan otot-otot pernafasan jika diharuskan
  Rasional : menguatkan dan mengkondisikan otot-otot pernafasan.
• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.
  Tujuan :Menunjukkan peningkatan berat badan.
  Rencana Tindakan:Kaji kebiasaan diet.
  Rasional : Pasien distress pernafasan akut, anoreksia karena dispnea, produksi sputum.
  Auskultasi bunyi usus
  Rasional : Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster.
  Berikan perawatan oral
  Rasional : Rasa tidak enak, bau adalah pencegahan utama yang dapat membuat mual dan muntah.
  Timbang berat badan sesuai indikasi.
  Rasional : Berguna menentukan kebutuhan kalori dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
  Konsul ahli gizi
  Rasional : Kebutuhan kalori yang didasarkan pada kebutuhan individu memberikan nutrisi maksimal.